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  • 医者仁心,精益求精!省庄卫生院进行病历书写讲座

    近日,省庄卫生院为提高临床医师病历书写规范,邀请原泰山医学院附属医院副主任医师、血液内科副主任张红教授来到省庄卫生院为全镇医务工作者进行病历书写讲座。

    病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医师根据问诊(症状)、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。

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    张红根据医疗文书(评审条款)为全镇医务工作者讲解了病历书写原则、入院记录书写要求及内容、病程记录。病历书写的基本要求是要客观、真实、准确、及时、完整、规范,规范使用“医学术语”和中文记录,不许涂改,相应医务人员签名。入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房、手术记录、术后首次病程、交接班记录、主任、副主任医师查房、会诊记录、死亡记录、出院记录、抢救记录要在规定时间内完成。入院记录书写要求及内容包括姓名、?#21592;稹?#24180;龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者;病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录(首次、日常)、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、?#20889;?#35786;疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录,病例讨论记录,病重(病危)患者护理记录、术前小结、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录。

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    最后,张红根据实际工作开展情况提醒全镇医务工作者,医疗文书医生签字必须早于患者,患者要亲笔签名,绝对不允许代替患者本人签字,包括患者直?#30331;?#23646;。

    通过以上病历书写讲座的开展,必将提高省庄镇医务人员的病历书写能力,规范病历书写质量!

    泰山区省庄卫生院

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